La directive que propose la Commission européenne, le 2 juillet, sur les "droits des patients dans les soins transfrontières" a tout pour séduire : il s'agit de faciliter une meilleure qualité des soins, en permettant aux citoyens de choisir où ils veulent se faire soigner, en se faisant ensuite rembourser par leur caisse de sécurité sociale.

De très beaux principes qui se heurtent à quelques solides réalités :

1) La "philosophie" qui guide les auteurs de la directive - "le patient a le droit de choisir où il se fait soigner" - est  difficile à mettre en pratique dans un contexte budgétaire national où on cherche au contraire à limiter les dépenses et où les soins coutent de plus en plus cher et sont de moins en moins remboursés.

2) Si on veut se faire rembourser les soins au niveau national, ceux-ci sont en effet strictement encadrés. La liberté de se faire soigner n'existe que si on a les moyens de... ne pas se faire rembourser.

3) Il existe déjà un dispositif au niveau européen qui permet à un patient de franchir les frontières : c'est le règlement de sécurité sociale. Datant de 1971, il s'est perfectionné au fil des années. Et la jurisprudence est venue ajouter quelques droits supplémentaires : le principe de prise en charge des soins non hospitaliers notamment ou l'encadrement des listes d'attente.

4) La Cour de justice n'a jamais imposé de rédiger un nouveau texte, elle a juste interprété comme elle le fait régulièrement, le dispositif actuel estimant qu'il devait respecter certains principes - notamment la libre circulation des services et des biens.
© NGV - médecin à Budapest

Quelques questions auxquelles la Commission n'a jamais répondu.

1) Pourquoi tout simplement n'avoir pas modifié le règlement de sécurité sociale, en incorporant la jurisprudence, ou par une communication interprétative ?

2) Pourquoi si certains Etats membres ne respectent pas les principes de remboursement des soins ne pas les poursuivre en justice ?

3) Quel est l'intérêt pour le patient par rapport aux dispositions déjà existantes ?

Ce nouveau texte garde donc plusieurs inconvénients (déjà esquissés).

1) Il ne clarifie pas vraiment les droits du patient. Au contraire, il multiplie les complexités. Face à des soins à l'étranger, vous avez deux règles applicables : le règlement "sécurité sociale" et la future directive, sans compter la jurisprudence de la Cour de justice. Lisez la jurisprudence de la Cour, elle est plus claire que le texte.

2) Il est en recul sur le texte déjà applicable. Selon la directive, le patient n'a pas droit à une prise en charge des frais, mais seulement au remboursement, en clair, il fait l'avance des frais. Or une journée d'hospitalisation coûte 1000 euros au bas mot en France (3 ou 4000 euros pour des soins intensifs ou spécialités couteuses, source : CHU de Lyon). On voit donc que le patient concerné n'est pas le patient moyen (à moins d'avoir ... une assurance privée).

3) Il est en retrait par rapport à la jurisprudence (dont il dit pourtant s'inspirer). Celle-ci permet en effet un remboursement le plus avantageux pour le patient : sur la base du pays où il a été traité ou sur la base du pays où il est assuré. La directive ne précise que le pays d'assurance (autant de cela d'économiser pour l'Etat membre).

4) Le choix de l'instrument - directive - laisse songeur : en donnant aux Etats le soin de transposer ces dispositions, on va au devant de nettes divergences (d'autant que le texte est parfois flou). Ce qui est le contraire du règlement de sécurité sociale actuel : qui est la même règle pour tous, applicable immédiatement.

Enfin il ne dit pas un mot sur les Services de santé - et la libre circulation des équipements -  qui était au départ l'objectif de ce texte (cf. la directive Bolkestein et les débats sur les services d'intérêt général)
 
En réalité, ce texte est conçu pour ceux qui ont les moyens de naviguer dans des textes juridiques compliqués et les moyens d'avancer des sommes de plusieurs milliers d'euros. Pas pour le citoyen lambda !

Pour lire un commentaire détaillé du texte, voir l'article publié dans Europolitique début juin: francais - english
Pour lire la proposition, ici

Ce qui risque de se passer maintenant ?
La directive va être discutée, chipotée entre Ministres puis avec le Parlement européen. Il faudra quelques années pour cela. Puis ensuite quelques années pour la transposition. Les Etats vont se faire tirer l'oreille, comme toujours quand il s'agit de payer des soins pour les patients. Et donc ils respecteront plus ou moins le texte. La Cour de justice sera saisie... Retour à la case départ dans dix ans!

Nb : Si j'ai un conseil à donner aux étudiants en droit et avocats : spécialisez-vous dans le marché des "soins transfrontières", vous avez là un portefeuille en expansion :-)

Le referendum organisé dimanche en Hongrie a sonné le glas d'une réforme gouvernementale qui visait à instaurer une taxe sur les soins chez le médecin et à l'hôpital d'environ 1 euro (300 forints) ainsi qu'à augmenter les droits universitaires. A plus de 80 % (avec une participation de plus de 50%), les Hongrois ont dit "nem" à ces mesures, destinés à renflouer les caisses de l'Etat et absorber un déficit public important. Le gouvernement (socialiste de Ferenc Gyurcsany) reviendra donc sur ces mesures mais n'entend pas, par contre, démissionner au grand de l'opposition de droite du Fidesz.

On le croyait disparu, enterré. Non l'esprit libéral qui animait la directive Bolkestein souffle toujours... au bâtiment du Berlaymont, le siège de la Commission européenne... Ce 19 décembre, l'exécutif européen devrait, en effet, présenter une proposition de directive, préparée par le commissaire chypriote chargé de la Santé, Markos Kyprianou.

La directive Kyprianstein. S'appuyant sur quelques caches-sexes, comme les "droits des patients dans les soins transfrontières" ou "la qualité des soins", ce texte vise en fait à faire éclater les frontières... qui demeurent entre un secteur de la santé, jugé trop fermé, au secteur lucratif et à aider les Etats qui le souhaitent à faire éclater leur modèle de sécurité sociale (détails voir mon post en septembre).

Des visés très précises. Deux signes extérieurs tangibles éclairent l'intention des initiateurs de ce texte. Au lieu de préférer la voie d'ordinaire utilisée pour le remboursement des soins aux patients qui se rendent dans un autre pays de l'Union européenne, celle de la Sécurité sociale, ses auteurs ont préféré utiliser la base juridique du Traité, plus souple, du "marché intérieur" (l'article 95). Et, au lieu des habituelles DG Emploi et Affaires sociales (habituellement en charge des droits des patients pour la sécurité sociale), voire de la DG Marché intérieur (ce qui aurait été logique vu la base choisie), mieux armées pour ce type de projet, c'est la "petite" DG santé publique qui a été nommée chef de file de ce projet. Non armée en personnel spécialiste du financement et du droit de la sécurité sociale, cette DG est aussi très sensible aux intérêts des lobby industriels de la santé.

Le service de santé et de sécurité sociale doivent être "normalisés". Le service de communication de la Commission Barroso ne se cache d'ailleurs qu'à peine de cette vélléité de libéraliser le marché et de faire rentrer dans le rang commercial ordinaire les services de santé et de sécurité sociale. La lecture de l'agenda prévisionnel diffusé par la Commission européenne par cette semaine est on ne peut plus instructive. "Le projet de directive explique aux patients si et dans quelles circonstances ils peuvent choisir des fournisseurs à l'étranger." Faut-il un commentaire supplémentaire. Dorénavant, vous ne direz donc plus "je vais chez mon médecin ou je vais à l'hopital" mais je vais chez "mon fournisseur" (ou "dealer" en anglais ou en... belge)!

Seule la suédoise Margot Wallström a osé dire Non! Selon les informations reçues de sources au plus haut niveau, les dernières réunions internes à la Commission, parfois animées, n'ont pas changé la donne. Seule la vice-présidente de la Commission, la suédoise, Margot Wallström a opposé une "réserve de fond" au texte, invoquant (à juste raison) plusieurs risques : l'opportunité du texte, base juridique risque de confusion, empiètement sur les compétentes des Etats membres... Elle a été soutenue, plus ou moins, par ses deux collègues socialistes, l'espagnol Almunia et le britannique Mandelson, concernés à plus d'un titre.

Les pays les plus menacés à court terme sont, en effet, ceux où existe un système national de santé (type Royaume-Uni, Espagne,...), avec un fort financement public (scandinaves)  ou qui sortent d'un système tout public (ex-communistes).

Dans plusieurs Etats de l'est-européen, les services de santé sont au bord de l'explosion. Bas salaires, horaires extensibles, conditions de travail difficiles et privatisation brutale de certains services conduisent les médecins, infirmières et personnel de santé dans la rue.

En Hongrie, le principal syndicat des services de santé s'oppose à une réforme du gouvernement de coalition socialiste-libéral visant à instaurer la concurrence et la privatisation des institutions de santé. Objectif avéré du Ministre (libéral) de la santé, Jeno Racz, comme il 'a expliqué au quotidien Magyar Hirlap que la Hongrie "devienne un centre de tourisme médical". Préoccupation semblable en Serbie où le syndicat de la santé Nezavisnost mène la bataille.

En République Tchèque, le syndicat des médecins et l'ordre des médecins est en grève larvée depuis plusieurs mois. Ils protestent notamment contre un projet du ministre tchèque de la Santé, Tomas Julinek, de porter la durée légale du temps de travail des médecins à 48 heures, limite fixée par la directive européenne de 2003. Projet qui permettrait de ne plus payer les heures supplémentaires. Or, ces heures représentent près de la moitié du salaire moyen des médecins (40 000 couronnes soit environ 1500 euros).

En Pologne, c'est la "bombe" du temps de garde dans les hopitaux qui menace d'éclater comme le relate Gazeta Wyborcza. Une loi, dont l'entrée en vigueur est prévue le 1er janvier prochain, permet des dérogations à la limite du temps de travail des médecins (selon le système du volontariat, les salariés peuvent alors travailler jusqu'à 78 heures). La paralysie guette alors les hopitaux. Il n’y aura plus d’argent... ni de médecins.

La directive sur les services de santé est rédigée par les services du commissaire européen Markos Kyprianou (photo). Un premier projet vient d'être présenté - en consultation interservices (tous les services concernés de la Commission doivent donner leur avis). Projet dont j'ai eu connaissance et détaillé dans Europolitique.

Le contenu de ce texte est complexe. A la fois, il semble donner des droits aux patients mais, en même temps, il ne place pas tous les patients sur un même plan d'égalité. A la fois, il semble voulir appliquer la jurisprudence de la Cour mais, en même temps, il n'applique pas tous les éléments, se contentant de picorer certains. En fait, il abandonne le principe de solidarité qui guide ainsi les systèmes de sécurité sociale est oublié au profit d'une logique nouvelle, plus individualiste.
 
Pointons quelques hiatus, contradictions et problèmes de ce projet :

Ce texte institue ainsi une voie nouvelle de remboursement pour les patients qui ont l'intention de se déplacer à l'étranger pour y recevoir des soins. Mais il ne prévoit pas de prise en charge préalable (contrairement à la situation actuelle). Concrètement, seuls les patients qui pourront faire l'avance des soins (en matière hospitalière, cela représente plusieurs dizaines de milliers d'euros), pourront bénéficier de cette directive. Pour aller vite, les riches ou les mieux formés (ceux proches du milieu médical).

Il laisse dans le flou tout un ensemble d'éléments : quid de la responsabilité en cas de dommage, du suivi des soins au retour dans le pays, du délai raisonnable pour rester sur une liste d'attente, etc...

Il ne règle pas les problèmes les plus importants qui se posent actuellement au secteur de santé : la pénurie d'emplois croissante dans nombre de secteurs, la compensation entre les pays qui forment les médecins et ceux qui les accueillent, et surtout l'interprétation ds règles de concurrence et de marché intérieur (position dominante, entente, libre prestation de service...) face aux situations spécifiques des services de santé (carte hospitalière, nécessité d'agrément, implantation de services cliniques ou hospitaliers...).

Enfin, alors que son objectif est la "qualité des soins", il n'instaure pas d'obligation universelle de services de soins pour tous les résidents européens (alors que ce type d'obligations a déjà été instaurée dans nombre de directives : banques, postes, transport).

Alors que le système de "médecine à deux vitesses" existe déjà dans les faits, ce texte ne fait rien pour pallier les différences, au contraire les renforce et les accélère, en donnant des coups de boutoirs dans les services de santé dont bénéficient le plus grand nombre. La base juridique choisie pour agir "le marché intérieur" est d'ailleurs symptomatique de la vision "libérale" qui gouverne ce projet (les bases "service public", "sécurité sociale", "santé publique" ont ainsi laissé de coté car trop contraignantes).

En étant un peu caustique, les dispositions du premier projet de directive Bolkestein, sur les "services", étaient plus "équilibrées" et "raisonnables" que ce projet !